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Exclusiones y limitaciones del plan

Exclusiones y limitaciones del plan

Consulte la Evidencia de cobertura en el capítulo 4, sección 3 , para consultar las limitaciones de beneficios, así como los artículos o servicios que no están incluidos en su cobertura con nuestro plan.

Mientras siga siendo afiliado a nuestro plan, debe usar la red de proveedores para obtener atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, atención de urgencia que se necesite cuando la red no esté disponible (generalmente, cuando usted esté fuera del área de cobertura), servicios de diálisis fuera del área, y en casos en que nuestro plan autorice el uso de servicios de proveedores fuera de la red.

Limitaciones de cobertura en la red de proveedores de Health Net

Planes HMO
Los proveedores de la red son aquellos que tienen un contrato con Health Net. Los proveedores fuera de la red son aquellos que no tienen un contrato con Health Net, pero aceptan Medicare. Los afiliados inscritos en planes Health Net Medicare Advantage (MA) HMO deberán recibir toda la atención de rutina de proveedores de la red del plan, excepto en situaciones de emergencia o de atención de urgencia de diálisis renal fuera del área de cobertura. Si los afiliados de Health Net MA HMO obtienen atención de rutina de proveedores fuera de la red del plan, ni Medicare ni Health Net se encargarán de los costos. En la mayoría de los casos, tendrá que ser derivado por su médico de atención primaria para recibir los servicios de un especialista. Si no cuenta con una derivación antes de recibir los servicios de un especialista, es posible que tenga que pagar por estos servicios.

Planes PPO
Los proveedores de la red son aquellos que tienen un contrato con Health Net. Los proveedores fuera de la red son aquellos que no tienen un contrato con Health Net, pero aceptan Medicare. Los afiliados inscritos en planes Health Net MA Preferred Provider Organization (PPO) podrán recibir atención de proveedores fuera de la red. Recibir atención de un proveedor fuera de la red podría costar más que recibir atención de un proveedor de la red de Health Net, excepto en situaciones de emergencia o de atención de urgencia. Health Net reembolsará a los afiliados de planes PPO por los servicios complementarios obligatorios que hayan recibido de un proveedor de o fuera de la red, siempre y cuando los servicios hayan sido necesarios a nivel médico. Los afiliados de planes PPO no necesitan derivaciones para acudir a proveedores fuera de la red. Nuevamente, los copagos de los afiliados por servicios cubiertos podrían ser más altos si obtienen servicios de proveedores fuera de la red.

Los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen obligación alguna de tratar a los afiliados, excepto en situaciones de emergencia. Para saber si cubriremos un servicio de un proveedor fuera de la red, lo animamos a que, antes de recibir su servicio, usted o su proveedor nos solicite una determinación de organización previa al servicio.  Contáctenos o consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información, incluyendo los costos compartidos aplicables a servicios fuera de la red.

Los tipos de farmacias que forman parte de la red de Health Net incluyen minoristas, de pedidos por correo, especializadas, de infusión a domicilio, de atención a largo plazo (Long-Term Care, LTC), y del Servicio de Salud Indígena, Programas Tribales o Programas Urbanos de Salud para Indígenas (I/T/U). Para obtener información adicional de farmacia, Contáctenos.