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Determinaciones de cobertura y redeterminaciones para medicamentos

Una determinación de cobertura es una decisión respecto a si cubriremos un medicamento recetado para usted y la suma de dinero que usted deberá pagar por él. Si un medicamento no está cubierto, o si hay restricciones o límites impuestos sobre un medicamento, puede solicitar una determinación de cobertura.

Nos puede pedir que cubramos:

  • un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos
  • un medicamento que requiere aprobación previa
  • un medicamento a un nivel inferior de costos compartidos, siempre que el medicamento no sea de nivel especializado (Nivel 5)
  • una cantidad o dosis mayor de un medicamento

Usted, su representante o su médico puede presentar una solicitud de determinación de cobertura por fax, correo postal o teléfono. Debe incluir la declaración de su médico que explique por qué el medicamento es necesario para su condición. Dentro de un plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración de su médico, debemos tomar una decisión y responder. Si rechazamos su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. El aviso de rechazo incluirá información sobre cómo presentar una apelación

En general, solo aprobaremos su solicitud de excepción si el medicamento alternativo está incluido en nuestro formulario, el medicamento a un nivel reducido de costos compartidos o las restricciones adicionales prueba no ser tan efectivo en el tratamiento de su condición o le ocasiona efectos médicos adversos. También puede contactar a Servicios para Afiliados.

Formulario de determinación de cobertura de medicamento Por correo:  Por fax: Por teléfono:

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Health Net
Medicare Part D Prior Authorization Department
P.O. Box 419069
Rancho Cordova, CA 95741         
1-800-977-8226 1-800-431-9007 (TTY: 711)

Para médicos y otros recetadores SOLAMENTE, llame a: 1-800-867-6564 (TTY: 711)

Decisiones estándar y rápidas

Si usted o su médico cree que una espera de 72 horas para recibir una decisión estándar puede afectar seriamente su salud, puede solicitar que se tome una decisión rápida (acelerada). Esto aplica solo a solicitudes de medicamentos de la Parte D que todavía no recibió. Debemos tomar las decisiones aceleradas dentro de un plazo de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico.

Si aprobamos la excepción del medicamento, la aprobación continúa hasta el final del año de vigencia del plan. Para mantener la excepción en vigencia durante el año del plan, debe permanecer inscrito en nuestro plan, su médico debe continuar recetándole el medicamento, y el medicamento debe ser seguro para tratar su condición.

Una vez que tomemos una decisión, le enviaremos un aviso con una explicación de la decisión. El aviso incluye información sobre cómo apelar una solicitud rechazada.

Redeterminaciones

Si rechazamos su solicitud de cobertura (o de pago) de un medicamento, usted, su médico o su representante puede solicitarnos una redeterminación (apelación). Usted tiene 60 días desde la fecha de nuestro aviso de rechazo para solicitar una redeterminación. Puede completar el formulario de Solicitud de redeterminación, pero no está obligado a hacerlo. Puede enviar el formulario (y otro tipo de solicitud escrita) por correo postal o fax a:

Health Net
Attn: Appeals and Grievances Dept.
P.O. Box 10450
Van Nuys, CA 91410-0450
Fax: 1-800-977-1959

Las solicitudes de apelación acelerada se pueden hacer por teléfono al:

  • 1-800-431-9007 (TTY: 711) para: 
    • Health Net Seniority Plus Sapphire (HMO) 
    • Health Net Seniority Plus Sapphire Premier (HMO) 
    • Health Net Seniority Plus Sapphire Premier II (HMO) 
    • Health Net Seniority Plus Amber II Premier (HMO SNP)
    • Health Net Seniority Plus Amber I (HMO SNP) 
    • Health Net Seniority Plus Amber II Premier (HMO SNP)
    • Health Net Jade (HMO SNP) 
  • 1-800-275-4737 (TTY: 711) para:
    • Health Net Healthy Heart (HMO) Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) 
    • Health Net Ruby Select (HMO) 
    • Health Net Gold Select (HMO) 
    • Health Net Ruby Select II (HMO)

Si usted o su médico considera que esperar siete días para recibir una decisión estándar puede afectar seriamente su salud o su capacidad para recuperar su función máxima, puede solicitar que se tome una decisión rápida (acelerada). Si su médico así lo indica, automáticamente le avisaremos nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horas. Si no recibimos la documentación de respaldo de su médico para una apelación acelerada, decidiremos si su caso amerita una decisión rápida. Usted no puede solicitar una apelación acelerada si nos está pidiendo que le reembolsemos un medicamento que ya recibió.

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Health Net Healthy Heart (HMO), Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) , Health Net Ruby Select (HMO), Health Net Gold Select (HMO): Formulario de solicitud de redeterminación – Español (PDF)

Health Net Healthy Heart (HMO), Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) , Health Net Ruby Select (HMO), Health Net Gold Select (HMO): Formulario de solicitud de redeterminación - Chino (PDF)

Más información

Obtenga más información sobre sus determinaciones y redeterminaciones de cobertura en su Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC).

Si tiene preguntas, contacte a Servicios para Afiliados.  

Otros formularios:

  • Formulario de servicios de hospicio de Medicare (PDF) 
    • Health Net Seniority Plus Sapphire Premier (HMO), Health Net Seniority Plus Sapphire Premier II (HMO), Health Net Seniority Plus Amber I (HMO D-SNP), Health Net Seniority Plus Amber II (HMO D-SNP), Health Net Seniority Plus Amber II Premier (HMO D-SNP), Health Net Jade (HMO C-SNP)
  • Formulario de servicios de hospicio de Medicare (PDF)
    • Health Net Healthy Heart (HMO), Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) , Health Net Ruby Select (HMO), Health Net Gold Select (HMO) Health Net Seniority Plus Sapphire (HMO), Health Net Seniority Plus Green (HMO)