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Determinaciones de cobertura y redeterminaciones para medicamentos

Si un medicamento con receta no está cubierto, o si hay restricciones o límites impuestos sobre un medicamento, puede comunicarse con nosotros y solicitar una determinación de cobertura.

Puede solicitar una determinación de cobertura para hacer una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay diversos tipos de excepciones que se pueden solicitar.

  • Puede pedirnos la cobertura de un medicamento que no se encuentre en nuestro formulario. Si se aprueba, el medicamento será cubierto a un nivel predeterminado de costos compartidos, y usted no podrá pedirnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.
  • Puede pedirnos la cobertura de un medicamento del formulario a un nivel reducido de costos compartidos si el medicamento no es de nivel especializado. Si se aprueba, esto reducirá el monto que usted deberá pagar por el medicamento.
  • Puede pedirnos que eliminemos restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para algunos medicamentos, el plan limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Si el medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que eliminemos el límite para cubrir una mayor cantidad.

Para solicitar una excepción, usted o su recetador puede enviar el  Formulario de solicitud de determinación de cobertura por correo electrónico, fax o correo postal a la información de contacto que aparece a continuación. En general, solo aprobaremos una solicitud de autorización previa si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento a un nivel reducido de costos compartidos o las restricciones de uso adicionales prueban no ser tan efectivos en el tratamiento de su condición o le ocasionan efectos médicos adversos.

Algunos medicamentos requieren autorización previa. Esto significa que debe recibir la aprobación de Health Net antes de que se pueda cubrir el medicamento. El proceso de autorización previa asegura que los afiliados reciban el medicamento correcto al mejor valor para su condición médica.

Para solicitar una autorización previa, usted o su recetador puede enviar el  Formulario de solicitud de determinación de cobertura por correo electrónico, fax o correo postal a la información de contacto que aparece a continuación. Por lo general, Health Net solo aprobará una solicitud de autorización previa si los medicamentos alternativos o las restricciones de uso prueban no ser tan efectivos en el tratamiento de su condición y/o le ocasionan efectos médicos adversos.

Para solicitar una excepción u obtener autorización previa, usted o su recetador puede enviar una solicitud de determinación de cobertura por correo electrónico, fax o correo postal a la información de contacto que aparece a continuación. También puede solicitar determinación de cobertura llamando al departamento de Servicios para Afiliados. Si envía una solicitud por correo electrónico, asegúrese de incluir su nombre, número de identificación de afiliado de Health Net, y número telefónico, así como los detalles de su solicitud. El Formulario de solicitud de determinación de cobertura para afiliados de Medicare Parte D es una guía que contiene la información que debe incluir. Con la solicitud, requerimos una declaración de respaldo de su recetador en la que explique por qué un medicamento específico es necesario a nivel médico para su condición.

Cuando recibamos la solicitud de determinación de cobertura, se revisa para determinar si cumple con los requisitos de aprobación. Debemos tomar una decisión con respecto a una solicitud de excepción o autorización previa y responder, a más tardar, 72 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su recetador. Nuestra respuesta a la solicitud indicará si se aprueba la cobertura del medicamento. Si rechazamos la solicitud (a veces esto se conoce como una determinación de cobertura adversa), puede apelar nuestra decisión. El aviso de rechazo incluirá información sobre cómo presentar una apelación. 

Si el tiempo de espera máximo de 72 horas para una decisión "estándar" puede ocasionar daños graves a su salud o a su capacidad de funcionamiento, usted o su recetador puede solicitarnos que tomemos una decisión "rápida". Una decisión rápida también se conoce como determinación de cobertura acelerada y aplica solo para solicitudes de medicamentos de la Parte D que aún no haya recibido. Si aceptamos una solicitud de una decisión rápida, tendremos que tomar y comunicar nuestra decisión dentro de un plazo de 24 horas. Para solicitar una decisión rápida, contáctenos por fax o llamando al departamento de Servicios para Afiliados. Tomaremos nuestra decisión y responderemos todas las solicitudes con la rapidez que su condición de salud amerita.

Teléfono:

Afiliados: Contáctenos

Recetadores: 1-800-867-6564

Un sistema telefónico automatizado contestará las llamadas recibidas fuera del horario de atención, y un representante de Health Net lo llamará al siguiente día hábil.

Por correo electrónico:

Envíe su pregunta a nuestro equipo de Servicios para Afiliados.

Por correo:

Health Net Pharmacy Department
Attn: Prior Authorizations
PO Box 419069
Rancho Cordova, CA 95741-9069

Fax:

1-800-977-8226

Para obtener más información sobre las determinaciones de cobertura, excepciones y autorización previa, consulte la sección Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación en su Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC).

Formularios