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Planes Medicare en California – Formularios y folletos

Para afiliados de HMO

Plan CMS# Condado Resumen de beneficios
Gold Select (HMO) H0562 - 101-001
  • Los Ángeles, Orange
Gold Select (HMO) H0562 - 101-002
  • Riverside, San Bernardino 
Green (HMO) H0562 - 044
 
  • Los Angeles, Riverside y San Bernardino
Green (HMO)

H0562 - 045
  • Alameda, Placer, Sacramento, Sonoma y Stanislaus
Healthy Heart (HMO) H0562 - 068
  • Alameda y Stanislaus
Healthy Heart (HMO) H0562 - 090
  • Fresno
Healthy Heart (HMO) H0562 - 100-001
  • Los Ángeles, Orange
Healthy Heart (HMO) H0562 - 100-002
  • Riverside y San Bernardino
Healthy Heart (HMO) H0562 - 012
  • San Diego
Healthy Heart (HMO) H0562 - 009
  • San Francisco
Healthy Heart (HMO) H0562 - 039
  • Yolo
Healthy Heart (HMO) H0562 - 084
  • Placer, Sacramento
Ruby (HMO) H0562 - 079
  • Kern 
Ruby (HMO)

H0562 - 095
  • Santa Clara
Ruby Select (HMO) H056 - 097
  • San Francisco
Ruby Select (HMO) H0562 - 112
  • Fresno
Ruby Select (HMO) H0562 - 113
  • Alameda
Ruby Select (HMO) H0562 - 103
  • Yolo
Sapphire (HMO)

H0562 - 111-001

 

  • Los Angeles, Orange y San Diego
Sapphire (HMO) H0562 - 111-002
  • Kern
Sapphire (HMO) H0562 - 111-003
  • Riverside y San Bernardino
Sapphire Premier (HMO)

H3561 - 002

 

  • Fresno, Los Ángeles, Orange, San Diego y San Francisco
Sapphire Premier (HMO) H3561 - 004
  • Riverside y San Bernardino

 

Para afiliados de HMO SNP

Planes CMS#    Condado  Resumen de beneficios
Amber I (HMO SNP) H0562 - 055
  • Fresno, Kern, Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, San Francisco y Tulare
Amber II (HMO SNP)  H0562 - 110-001
  • Fresno, Los Ángeles, Orange, San Diego y San Francisco

 

Amber II (HMO SNP)  H0562 - 110-002 
  • Kern, Tulare
Amber II (HMO SNP)  H0562 - 110-003
  • Riverside, San Bernardino
Amber II Premier (HMO SNP)  H3561 - 001 
  • Fresno
Jade (HMO SNP) H0562 - 092 
  • Kern, Los Ángeles y Orange
Jade (HMO SNP) H0562 - 114 
  • San Diego

Para afiliados de HMO

Plan CMS# Condado Aviso anual de cambios
Gold Select (HMO) H0562 - 101-001
  • Los Ángeles, Orange
Gold Select (HMO) H0562 - 101-002
  • Riverside, San Bernardino 
Green (HMO)

H0562 - 044

 


  • Los Angeles, Riverside y San Bernardino
Green (HMO)

H0562 - 045

  • Alameda, Placer, Sacramento, Sonoma y Stanislaus
Healthy Heart (HMO)

H0562 - 068

 

  • Alameda y Stanislaus
Healthy Heart (HMO) H0562 - 090
  • Fresno
Healthy Heart (HMO)
H0562 - 100-001
  • Los Ángeles, Orange
Healthy Heart (HMO) H0562 - 100-002
  • Riverside y San Bernardino
Healthy Heart (HMO) H0562 - 012
  • San Diego
Healthy Heart (HMO) H0562 - 009
  • San Francisco
Healthy Heart (HMO) H0562 - 039
  • Yolo
Healthy Heart (HMO) H0562 - 084
  • Placer, Sacramento
Ruby (HMO)

H0562 - 079

 

  • Kern 
Ruby (HMO) H0567- 095
  • Santa Clara
Ruby Select (HMO)

H056 - 097

 

  • San Francisco
Ruby Select (HMO) H0562 - 112
  • Fresno
  • English - Annual Notice of Changes
     
  • Español - Aviso anual de cambios
Ruby Select (HMO) H0562 - 113
  • Alameda
Ruby Select (HMO)

H0562 - 103

  • Yolo
Sapphire (HMO) H0562 - 111-001
  • Los Angeles, Orange y San Diego
Sapphire (HMO) H0562 - 111-002
  • Kern
Sapphire (HMO) H0562 - 111-003
  • Riverside y San Bernardino
Sapphire Premier (HMO)

H3561 - 002

 

  • Fresno, Los Ángeles, Orange, San Diego y San Francisco
Sapphire Premier (HMO)

H3561 - 004

  • Riverside y San Bernardino

 

Para afiliados de HMO SNP

Planes CMS#    Condado  Aviso anual de cobertura 
Amber I (HMO SNP) H0562 - 055
  • Fresno, Kern, Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, San Francisco y Tulare
Amber II (HMO SNP)  H0562 - 110-001 
  • Fresno, Los Ángeles, Orange, San Diego y San Francisco
Amber II (HMO SNP) H0562 - 110-002
  • Kern, Tulare
Amber II (HMO SNP)

H0562 - 110-003 

  • Riverside, San Bernardino
Amber II Premier (HMO SNP)  H3561 - 001 
  • Fresno
Jade (HMO SNP)

H0562 - 092

 

  • Kern, Los Ángeles y Orange
Jade (HMO SNP)

H0562 - 114

  • San Diego

Para afiliados de HMO

Plan CMS# Condado Evidencia de cobertura
Gold Select (HMO) H0562 - 101-001
  • Los Ángeles, Orange
Gold Select (HMO) H0562 - 101-002
  • Riverside, San Bernardino 
Green (HMO) H0562 - 044

 

  • Los Angeles, Riverside y San Bernardino
Green (HMO)

H0562 - 045
  • Alameda, Placer, Sacramento, Sonoma y Stanislaus
Healthy Heart (HMO) H0562 - 068
  • Alameda y Stanislaus
Healthy Heart (HMO) H0562 - 090
  • Fresno
Healthy Heart (HMO) H0562 - 100-001
  • Los Ángeles, Orange
Healthy Heart (HMO) H0562 - 100-002
  • Riverside y San Bernardino
Healthy Heart (HMO) H0562 - 012
  • San Diego
Healthy Heart (HMO) H0562 - 009
  • San Francisco
Healthy Heart (HMO) H0562 - 039
  • Yolo
Healthy Heart (HMO) H0562 - 084
  • Placer, Sacramento
Ruby (HMO) H0562 - 079
  • Kern 
Ruby (HMO)

H0562 - 095
  • Santa Clara
Ruby Select (HMO) H056 - 097
  • San Francisco
Ruby Select (HMO) H0562 - 112
  • Fresno
Ruby Select (HMO) H0562 - 113
  • Alameda
Ruby Select (HMO) H0562 - 103
  • Yolo
Sapphire (HMO)

H0562 - 111-001

 

  • Los Angeles, Orange y San Diego
Sapphire (HMO) H0562 - 111-002
  • Kern
Sapphire (HMO) H0562 - 111-003
  • Riverside y San Bernardino
Sapphire Premier (HMO)

H3561 - 002

 

  • Fresno, Los Ángeles, Orange, San Diego y San Francisco
Sapphire Premier (HMO) H3561 - 004
  • Riverside y San Bernardino

 

Para afiliados de HMO SNP

Planes CMS#    Condado  Evidencia de cobertura
Amber I (HMO SNP) H0562 - 055
  • Fresno, Kern, Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, San Francisco y Tulare
Amber II (HMO SNP)  H0562 - 110-001
  • Fresno, Los Ángeles, Orange, San Diego y San Francisco

 

Amber II (HMO SNP)  H0562 - 110-002 
  • Kern, Tulare
Amber II (HMO SNP)  H0562 - 110-003
  • Riverside, San Bernardino
Amber II Premier (HMO SNP)  H3561 - 001 
  • Fresno
Jade (HMO SNP) H0562 - 092 
  • Kern, Los Ángeles y Orange
Jade (HMO SNP) H0562 - 114 
  • San Diego



Para afiliados de HMO

Plan CMS# Condado Tablas de primas con LIS
Gold Select (HMO) H0562 - 101-001
  • Los Ángeles, Orange
Gold Select (HMO) H0562 - 101-002
  • Riverside, San Bernardino 
Healthy Heart (HMO) H0562 - 068
  • Alameda y Stanislaus
Healthy Heart (HMO) H0562 - 090
  • Fresno
Healthy Heart (HMO) H0562 - 100-001
  • Los Ángeles, Orange
Healthy Heart (HMO) H0562 - 100-002
  • Riverside y San Bernardino
Healthy Heart (HMO) H0562 - 012
  • San Diego
Healthy Heart (HMO) H0562 - 009
  • San Francisco
Healthy Heart (HMO) H0562 - 039
  • Yolo
Healthy Heart (HMO) H0562 - 084
  • Placer, Sacramento
Ruby (HMO) H0562 - 079
  • Kern 
Ruby (HMO)

H0562 - 095
  • Santa Clara
Ruby Select (HMO) H056 - 097
  • San Francisco
Ruby Select (HMO) H0562 - 112
  • Fresno
Ruby Select (HMO) H0562 - 113
  • Alameda
Ruby Select (HMO) H0562 - 103
  • Yolo
Sapphire (HMO)

H0562 - 111-001

 

  • Los Angeles, Orange y San Diego
Sapphire (HMO) H0562 - 111-002
  • Kern
Sapphire (HMO) H0562 - 111-003
  • Riverside y San Bernardino
Sapphire Premier (HMO)

H3561 - 002

 

  • Fresno, Los Ángeles, Orange, San Diego y San Francisco
Sapphire Premier (HMO) H3561 - 004
  • Riverside y San Bernardino

 

Para afiliados de HMO SNP

Planes CMS#    Condado  Tablas de primas con LIS
Amber I (HMO SNP) H0562 - 055
  • Fresno, Kern, Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, San Francisco y Tulare
Amber II (HMO SNP)  H0562 - 100-001
  • Fresno, Los Ángeles, Orange, San Diego y San Francisco
Amber II (HMO SNP)  H0562 - 110-002 
  • Kern, Tulare
Amber II (HMO SNP)  H0562 - 110-003
  • Riverside, San Bernardino
Amber II Premier (HMO SNP)  H3561 - 001 
  • Fresno
Jade (HMO SNP) H0562 - 092 
  • Kern, Los Ángeles y Orange
Jade (HMO SNP) H0562 - 114 
  • San Diego